Этапы препарирования кариозных полостей, иммунные зоны зуба, некрэктомия в стоматологии

Этапы препарирования кариозных полостей: рассматриваем процесс от начала до конца

Зубы – это не только механизм для измельчения и поглощения пищи, но и индивидуальный, эстетический образ. Но они подвержены изменениям своей структуры, которая со временем источается и нарушается, появляются различные заболевания зубов и десен.

Нередко приходится прибегать к услугам стоматолога для решения проблем. Часто врачи прибегают к такой важной манипуляции, как препарирование кариозных полостей, этапы которого имеют важное значение.

Что это такое и для чего нужно

Впервые препарирование стали изучать благодаря одному ученому в 1895 году. Препарирование – это лечение зуба таким образом, что защитная пломба ставится на свое место легко и просто, долго держится и не отламывается.

Она в дальнейшем помогает защищать зуб от разрушений и осуществлять жевательные процессы. Поэтому перед вставкой пломбы место должно быть чистое, без бактерий и налета. Сам процесс делится на:

  • механический;
  • химический и механический;
  • кинетический;
  • лазерный;
  • пневматический.

В зависимости от процесса идет подразделение по классам (нахождение полостей с кариесом):

  • режущая сторона фронтальных зубов и бугров моляров, премоляров;
  • вестибулярная, оральная часть;
  • на стыке расположения клыков и резцов;
  • на стыке расположения клыков и резцов с целыми углами и краями коронки;
  • контактные части моляров и премоляров;
  • ямки зубов, углубления моляров и премоляров.

Сегодня клиники могут предложить безопасность и экономичность процедуры своим клиентам. Тем самым возможно сохранение естественной эмали и здоровья челюсти, десен. Процесс также называется лечением кариозных полостей.

Понятие иммунных зон зуба

Иммунные зоны – это неровные поверхности на нижней или верхней челюсти (бугры). Они имеют значение и в принципах препарирования полости зуба. Этих принципов или целей несколько:

  1. Устранение кариозного дентина (частично или полностью).
  2. Увеличение (расширение) полости до иммунных зон в целях профилактики.
  3. Процедура применяется и для формы в виде ящика, служащей для устойчивости и защищенности пломбы при жевательных действиях.
  4. Устранение нависающих и мешающихся краев эмали для профилактики их разлома и появления кариеса.
  5. Формирование самой полости для удобства установления пломбы.

Такое положение нужно обязательно перед вставкой пломбы, ведь это помогает не получить кариозный рецидив. Неровные слои эмали убираются, выводятся бактерии и темные участки до начала здоровых тканей (иммунных зон).

12 этапов полноценного препарирования кариозных полостей

Препарирование полости зуба подразделяется на несколько этапов:

  1. Местное обезболивание. Перед началом лечения нужно, чтобы пациент чувствовал себя комфортно, а сам процесс был безболезненным. Широко применяется местная анестезия. Медикаментозное средство подбирается индивидуально во избежание проявления аллергии. Средство вводится иглой шприца под губу. Через несколько минут происходит замораживание нижней и верхней челюсти.
  2. Процесс раскрытия кариозной полости. Разрушение элемента нижней или верхней челюсти проходит с наличием неровностей эмали, которые в процессе устраняются. Используются разные виды бора и иных инструментов для раскрытия кариозного поражения. Из-за узких проходов в работе используются маленькие инструменты и головки бора.
  3. Процесс расширения полости. Характеризуется выравниваем эмали, сглаживанием углов, устранением пораженных участков. Инструменты: бор среднего и большого размера. Тем самым происходит увеличение в размерах полости. Этап необходим для полного удаления кариозных отложений.
  4. Некрэктомия. При проведении такой процедуры нужно помнить о существовании чувствительных участков. Некрэктомия в стоматологии сопровождается полным удалением кариеса, пораженной эмали и дентина. Инструменты: зонд, стоматологический экскаватор. В детском возрасте есть опасность задеть и травмировать пульпу.
  5. Формирование кариозной полости. Этап важен для лучшего крепления пломбы и ее устойчивости, долговечности. Здесь учитываются особенности расположения зуба. Формирование дна производится в безопасной зоне в виде небольшого углубления. Также создаются так называемые опорные пункты: канавки, насечки. Для работы используют боры: шаровидные, колесовидные, обратные конусные.
  6. Финирование краев эмали. Долговечность ношения пломбы зависит и от сглаживания поверхности эмали, устранения зазубрин. Выполняется это карборундовыми камнями. Получается образование, напоминающее шляпку гвоздя. Именно она будет защищать пломбу от смещения. В некоторых случаях делается металлическая вкладка на всю глубину эмалевого слоя.
  7. Промывка полости. В процессе лечения могут появляться опилки и стружки. Их смывают с помощью антисептика, струи воды или воздуха. Исключается раздражающее воздействие на пульпу.
  8. Медицинская обработка (дезинфекция). Лечение всегда сопровождается медицинской дезинфекцией и обезвреживанием полости рта. Здесь используется: 3% раствор перекиси водорода, 0,1% Фурацилина – только слабые растворы.
  9. Накладка специальной лечащей пасты. Используются такие накладки для лечения глубокого кариеса. Они бывают на водной и масляной основе. Гладилкой ее тщательно уплотняют и закрепляют. Выступает в роли защиты от бактерий, стимуляции отложений.
  10. Крепление изолирующих подкладок. Они служат подкладочным материалом для полости рта. Изготавливаются из лекарственной пасты, на которую кладут дентин. Затем уже на него наносят фосфат-цемент. Шпателем или гладилкой его вносят в полость рта.
  11. Крепление постоянной пломбы.Смесь готовится заранее. Затем специальной гладилкой берется небольшая часть и наносится на очищенное от кариеса место. Все место должно быть покрыто данной смесью, а потом она с усилием и нажимом притирается, разглаживается до эстетичного вида. Для проверки правильности наложения пациенту необходимо сомкнуть челюсти. Видные остатки убираются медицинским инструментом, пломба через определенное время застывает.
  12. Шлифование и полирование пломбы. Хороший вид пломбы достигается путем сглаживания шероховатости поверхности, углов и неровностей. Врачи также уделяют внимание линиям соприкосновения с другими, соседними зубными тканями. Полировка делается такими приборами, как полиры, резиновый круг.

В процессе препарирования кариозных полостей используются следующие режимы:

  1. Алмазные, твердосплавные боры (с турбинным механизмом) – скорость 250000-350000 оборотов в минуту для раскрытия полости.
  2. Твердосплавные боры (с микро мотором) – скорость 500-2000 оборотов в минуту (некрэктомия).
  3. Алмазные микро зернистые боры (с микро мотором) – 500-10000 оборотов в минуту (финирование краев).

Все этапы выполняются с помощью указанных и ручных инструментов. Предполагается использование дополнительного оборудования.

Этапы препарирования кариозных полостей, иммунные зоны зуба, некрэктомия в стоматологии

Указания к заданию

1.Изучить особенности строения временных и постоянных зубов с несформированными

корнями у детей.

Знать особенности строения твёрдых тканей зубов у детей в различные возрастные периоды.

2.Изучить оборудование стоматологического кабинета.

Знать устройство и принципы работы основного стоматологического оборудования.

3.Изучить стоматологический инструментарий для препарирования

Знать классификацию и назначение основного стоматологического инструментария.

Ю.М.Максимовский Фантомный курс терапевтической стоматологии. Учебное пособие.-М.:Медицина, 2005.с.93-106,120-149.

А.И.Николаев, Л.М.Цепов Фантомный курс терапевтической стоматологии. Москва: МЕДпресс-информ,2009.с.8-31.

Е.А.Магид, Н.А.Мухин Атлас по фантомному курсу в терапевтической стоматологии.- М.: Медицина, 1981, с.67-109,116-144.

За. ред. В.І.Куцевляка Профілактика стоматологічних захворювань, Навчальний посібник. Харків «Факт» 2007,с.0-15.

Данилевский М.Ф., Борисенко А.В., Політун А.М., Сідельнікова Л.Ф., Несін О.Ф. Терапевтична стоматологія. Фантомний курс. Підручник. — Київ: «Здоров’я», 2001.

Данилевський М.Ф., Грохольський А.П., Політун Д.М та інш. Практикум з терапевтичної стоматології (фантомний курс). Навчальний посібник.Львів, 1993.

Под ред. проф. Л. А.Хоменко. Терапевтическая стоматология детского возраста- Киев: » Книга плюс «, 2010.

А. И.Николаев, Л.М. Цепов. Практическая терапевтическая стоматология: Учебн. пособие, М.: МЕДпресс-информ, 2008

За ред. Р. В. Казакової Пропедевтика дитячої терапевтичної стоматології. Навч. посібник К:Медицина, 2006.

Основные принципы лечения кариеса при кариозных полостях I класса по Блэку

Обезболивание. Одним из основных условий, способствующих правильному выполнению требований, предъявляемых к каждому этапу лечения, является безболезненность манипуляций. Поэтому наряду с соблюдением комплекса методических приемов, уменьшающих воздействие механических, температурных и химических раздражителей, следует применять один из способов обезболивания. Стоматологическая практика располагает достаточно большим выбором лекарственных средств и методов предупрежде­ния и устранения боли: премедикация, электрообезболивание, использование аппликационных средств, местная анестезия, общее обезболивание и др.

Раскрытие кариозной полости. Размеры очага поражения дентина на жевательной поверхности моляров и премоляров, как правило, больше участка поражения эмали, в связи с чем образуются нависающие края эмали.

Этап раскрытия кариозной полости предусматривает удаление таких нависающих краев эмали, не имеющих под собой опоры ден­тина, что сопровождается расширением узкого входного отверстия в кариозную полость. Это позволяет в дальнейшем применять боры большего размера, обладающие лучшими режущими свойствами, хорошо обозревать саму полость и свободнее манипулировать в ней инструментами.

Читать еще:  Что делать, если после отбеливания болят зубы, как снизить чувствительность?

На этом этапе целесообразно пользоваться цилиндрическими (фиссурными) или шаровидными борами небольшого размера в соответствии с размерами входного отверстия кариозной полости или даже несколько меньшими.

Расширение кариозной полости. При расширении кариозной полости выравнивают края эмали, иссекают пораженные фиссуры, закругляют острые углы. Расширяют полость фиссурными борами среднего и большого размера.

Этапы препарирования кариозной полости :

Некрэктомия. На этом этапе окончательно удаляют из кариозной полости пораженные эмаль и дентин. Объем некрэктомии определяется клинической картиной кариеса, локализацией кариозной полости, ее глубиной. Препарирование дна кариозной полости следует осуществлять в пределах зоны гиперкальцинированного (прозрачного) дентина. Это определяется методом зондирования дна полости инструментом (зонд, экскаватор). На дне допустимо оставлять лишь плотный пигментированный слой дентина. При остром течении кариозного процесса у детей, если есть опасность вскрытия полости зуба и травмирования пульпы, в отдельных случаях допустимо сохранение небольшого слоя размягченного дентина.

При проведении некрэктомии следует иметь в виду, что в области дентиноэмалевого соединения в зонах интерглобулярного и околопульпарного дентина находятся весьма чувствительные к механическому раздражению зоны.

Некрэктомию проводят при помощи экскаваторов или шаровидных боров. Применение обратноконусного или фиссурного бора во время обработки дна полости при глубоком кариесе исключается, так как при этом возможны вскрытие И инфицирование пульпы зуба.

Формирование кариозной полости. Цель данного этапа — создать благоприятные условия, способствующие надежной фиксации и длительному сохранению постоянной пломбы.

При поверхностном и среднем кариесе наиболее рациональной является полость с отвесными стенками, прямыми углами, плоским дном. Форма полости может быть треугольной, прямоугольной, крестообразной и пр., т. е. соответствовать анатомической форме фиссур. Во время формирования дна полости при глубоком кариесе следует учитывать топографические особенности полости зуба. Ввиду близкого расположения рогов пульпы к углам полости дно формируют в виде небольшого углубления в безопасной зоне.

Для лучшей фиксации пломбы в лучше сохранившихся стенках полости следует создавать опорные пункты в виде канавок, углублений, насечек или формируют полость с постепенным сужением в сторону входного отверстия. При формировании полости пользуются обратноконусными, шаровидными, колесовидными борами.

Сглаживание (финирование) краев эмали. Длительность сохранения постоянной пломбы во многом определяется правильным выполнением этапа сглаживания краев эмали.

Сглаживание краев эмали производят карборундовыми камнями. При этом предусматривается образование по краю полости скоса (фальца) под углом 45 градусов. Полученный фальц подобно шляпке гвоздя предохраняет пломбу от осевого смещения под действием жевательного давления. Край эмали после сглаживания должен быть ровным и не иметь зазубрин.

Следует подчеркнуть, что при пломбировании амальгамой фальц формируют на всю глубину эмали, металлической вкладкой — в поверхностном слое эмали, а при использовании полимер­ных материалов фальц не нужен, края эмали лишь сглаживают. Сглаживание краев эмали под углом необходимо для материалов, не обладающих адгезией.

Финирование краев эмали:

Промывание сформированной полости:

Промывание полости. Кариозную полость после препарирования и формирования освобождают от дентинных опилок струей воздуха, воды или промывают при помощи ватных шариков, смоченных в растворе слабого антисептика. Применяемые при этом вещества не должны оказывать раздражающего действия на пульпу.

Медикаментозная обработка полости. На всех этапах препарирования кариозной полости инструментальная обработка должна сочетаться с медикаментозной для обезвреживания инфицированного дентина. С этой целью применяют слабые растворы дезинфицирующих препаратов (3% раствор перекиси водорода, 1% раствор хлорамина, 0,1% раствор фурацилина и др.).

Использование сильнодействующих и раздражающих веществ недопустимо.

Наложение лечебной пасты. При лечении глубокого кариеса в сформированной полости необходимо создать депо лекарственных препаратов для уменьшения патогенности бактерий инфицированного дентина, ликвидации реактивных проявлений со стороны пульпы, кальцификации дна полости и стимуляции отложения заместительного дентина. Пасты готовят на водной или масляной основе, вносят в полость при помощи небольшой гладилки и тщательно уплотняют на дне.

Медикаментозная обработка полости:

Наложение лечебной пасты:

Наложение изолирующих подкладок. С целью предотвращения инактивации лекарственных препаратов, служащих в качестве лечебной подкладки, пасту с лекарственным веществом покрывают слоем искусственного дентина, который выполняет функцию изолирующей подкладки. Поверх подкладки из дентина помещают фосфат-цемент. Подкладочный материал вносят в полость при помощи гладилок и штопферов, распределяют его по дну и стенкам указан­ными инструментами или экскаватором.

Наложение постоянной пломбы. Приготовленный пломбировочный материал вносят в обработанную полость при помощи штопфера или гладилки, тщательно притирают ко дну и стенкам полости, обращая особое внимание на полное закрытие подкладки из фосфат-цемента. Для восстановления функциональной способности зуба его следует ввести в контакт с антагонистом. С этой целью до момента полного отвердения пломбы больному предлагают осторожно и не­сильно сомкнуть зубы (в ортогнатическом или привычном для него прикусе) и сделать боковые жевательные движения. Избыточно наложенный пломбировочный материал удаляют гладилкой, ватным тампоном (пломба из амальгамы) или карборундовым камнем (пломбы из цементов и пластмасс).

Инструменты для пломбирования(а и б):

Шлифовка и полирование пломбы. После полного отвердения постоянной пломбы производят ее шлифовку и полирование. Для этого борами или карборундовыми камнями сглаживают неровности и шероховатости на поверхности пломбы. Полирование пломбы осуществляют при помощи финиров, полиров и резиновых кругов. При окончательной отделке пломбы особое внимание обращают на границы соприкосновения твердых тканей коронки зуба с пломбировочным материалом.

Сформированные кариозные полости (вариант I класса):

Обработка кариозной полости I класса в области слепой ямки бокового резца верхней челюсти:

Подготовка к пломбированию кариозной полости I класса по Блэку(1 — дно полости, 2 — боковая стенка):

Этапы препарирования кариозных полостей, иммунные зоны зуба, некрэктомия в стоматологии

Этапы препарирования:
1. Раскрытие кариозной полости производят алмазными борами высокоскоростным наконечником. Удаляются нависающие края полости, пораженные кариесом фиссуры. Если возможно, сохраняется контактный пункт.
2. Некрэктомия. Удаляется размягченный и измененный дентин с помощью твердосплавных или стальных боров на средней или малой скорости.
3. Формирование полости. Задачи этапа:
— создание устойчивой формы полости, с тем, чтобы реставрация в должной мере противостояла жевательному давлению, направленному на ее разрушение и на разлом зуба. Для этого все поверхности, перпендикулярные окклюзионным силам должны быть плоскими, стенки полости должны быть параллельны направлению эмалевых линий. Эмалевые линии в основном перпендикулярны наружной поверхности зуба и изгибаются в области шейки и фиссур. Эмалевые края должны поддерживаться здоровым дентином, внутренние линии углов должны слегка закругляться. Если бугры тонкие, их нужно укоротить на 2 мм и в последующем восстановить материалом. Следует помнить, что при использовании композитов скосы на окклюзионных поверхностях противопоказаны;
— создание удерживающей формы для предупреждения смещения реставрации. Достигается за счет легкой окклюзионной конвергенции латеральных стенок, микроскопической шероховатости поверхности, дополнительных ретенционных пунктов;
— создание удобной формы для внесения и конденсации материала.
4. Этап препарирования завершается обработкой полости ручными инструментами. Удаляются остатки дентина, где это необходимо, и измененная эмаль в придесневой области.
5. Если реставрация не будет подвержена большой окклюзионной нагрузке, можно отойти от классических принципов формирования, изложенных выше, и ограничиться этапом некрэктомии с созданием скоса, где это необходимо.
6. Кислотное протравливание. Проводится в зависимости от выбранного типа адгезивной системы, согласно принципам, описанным выше.
7. Нанесение адгезивной системы. Данный этап проводится в соответствии с инструкцией используемого материала. При применении адгезивов IV, V поколений следуют концепции «влажного» бондинга, описанной выше; для адгезивов VI–VII поколений состояние дентина (сухой или влажный) имеет меньшее значение. Для различных фотополимерных материалов допустимо использование одной адгезивной системы, однако, многие адгезивы невозможно сочетать с химиотвердеющими композитами.

Использование систем IV–VII поколений, надежно герметизирующих дентинные канальцы, дает возможность не применять изолирующую прокладку.

Исключение составляют глубокие полости, в которых необходимо накладывать лечебную прокладку с гидроокисью кальция, которую нужно прикрывать стеклоиономерным цементом (обычно двойного механизма отверждения) для защиты от протравки и от ацетона или спирта адгезивной системы.
8. Внесение и полимеризация материала. Основной проблемой использования композитов является их высокая полимеризационная усадка. Правильная техника использования качественного композита и фотополимеризационной лампы позволяют значительно снизить усадку и избежать в дальнейшем образования краевой щели на границе пломба–зуб. Кроме данного осложнения, клинически усадка композита проявляется постоперационной чувствительностью (на температурные раздражители), болями при накусывании на зуб или пломбу.

Читать еще:  Апексификация и апексогенез: цели и методика формирования верхушки корня зуба

Эти проблемы возникают вследствие отрыва материала от дна или стенок полости и открытия дентинных канальцев. Помимо этого, большая усадка может
приводить к образованию горизонтальных трещин эмали и дентина, и даже к отлому бугра или стенки.

Наложение композита осуществляется слоями, не превышающими 2 мм, что позволяет:
– уменьшить усадку (суммарная усадка тонких слоев значительно меньше, чем значительного объема материала);
– получить более полную полимеризацию (максимальное связывание свободных мономеров не превышает 70–80 %);
– оценить правильность выбора цветовой гаммы и своевременно скорректировать ее при необходимости.

Связывание отдельных порций композита происходит благодаря образованию на поверхности материала после полимеризации «дисперсионного» слоя (слоя, ингибированного кислородом). В случае если материал твердеет без доступа воздуха (под матрицей), данный слой не образуется. Если к такой поверхности нужно добавить новый слой композита, ее необходимо пришлифовать и обработать адгезивом. Кроме того, образование «дисперсионного» слоя обосновывает необходимость тщательной полировки пломб, так как он активно впитывает краситель.

При нанесении слоев композита рекомендуется соблюдать важное правило — «свободная» поверхность наносимого слоя должна быть как можно больше «связанной» поверхности, то есть поверхности, прилежащей к стенке полости или к предыдущему слою композита. При полимеризации нового слоя композита усадка происходит за счет «свободной» поверхности.

Чем больше «свободная» поверхность, тем меньше подвержена усадке «связанная», прикрепленная поверхность, и, соответственно, меньше напряжение в месте соединения данного слоя композита с предыдущими слоями. Соотношение «связанных» и «свободных» поверхностей обозначается С-фактор (Cavity-factor): чем меньше С-фактор, тем меньше риск образования краевых трещин.

Снизить усадку позволяет также применение совместно с регулярными или пакуемыми композитами материалов других групп.

«Сэндвич»-техника применяется при восстановлении жевательных зубов. Она состоит в выполнении части восстановления (в пределах дентина) из стеклоиономерного цемента и наложении сверху композита.

«C-b-С»-техника (compomer-bonded-to-composit-техника). После применения адгезива на дно полости первоначально необходимо нанести тонкий слой текучего (Flow) компомера (Dyract Flow) и произвести его полимеризацию.

Таким образом, удается предотвратить образование щелей в результате усадки или же недостаточной адаптации композита к поверхности полости. Применение компомера авторы обосновывают более медленной реакцией первоначального отверждения и поэтому меньшим полимеризационным стрессом.
Разновидностью данной методики является аналогичное применение текучих композитов — «C-b-F»-техника (composite-bonded-to-flowable). В данном случае снижение полимеризационного стресса обусловлено высокой эластичностью текучего материала.

Важным компонентом работы, обеспечивающим качество реставрации, является использование фотополимерной лампы. Интенсивность света, получаемая материалом, зависит от двух параметров:
– мощности светового прибора;
– расстояния от световода до поверхности реставрации.

Интенсивность света, необходимая для адекватной полимеризации композитного материала универсального цвета толщиной 2 мм, составляет 280–300 мВт/см2. Интенсивность современных светоотверждающих ламп находится в пределах 400–800 мВт/см2. Однако следует помнить, что в процессе эксплуатации лампы данный параметр значительно снижается (до 50 % и более).

В связи с этим, необходимо раз в неделю проводить оценку интенсивности света используемого полимеризующего прибора с помощью радиометра, который может быть встроен в лампу или приобретаться отдельно. При снижении интенсивности источника до 280–300 мВт/см2 следует увеличить время экспозиции, при показаниях ниже 280 мВт/см2 следует заменить лампочку или проверить исправность прибора.

Продолжительность экспозиции также является важнейшим фактором, определяющим степень полимеризации. Оптимальное время экспозиции для большинства материалов составляет 20–40 сек. Материалы с пониженной светопроницаемостью могут создавать большой перепад скорости полимеризации пломбы, что приведет к неравномерности усадки. Темные цвета значительно больше задерживают свет и требуют большего времени воздействия и наложения более тонких слоев.

Полимеризация «Soft-start». В основе данного метода лежит следующее явление: к началу реакции смачивания отмечен стремительный рост усадочных сил, который в последствии опять ослабевает. Это объясняется наличием радикалов и свободных двойных связей, что ведет к быстрому старту реакции смачивания. В результате этого в первые 10–15 секунд полимеризации происходит напряжение, которое может превысить силу сцепления бонда со стенкой полости — в итоге возникает отрыв материала. Затем полимеризация замедляется, т. к. уменьшается число свободных реагентов.

Скорость смачивания можно уменьшить, снизив изначальную интенсивность света. Таким образом, у композита остается больше времени для компенсации усадки вследствие стекания материала со свободных участков. А в конце, путем максимального светового облучения, обеспечить полное отверждение композита. Этого можно достигнуть с помощью использования специальной лампы с режимом «Soft-Start» (Translux Energy, Elipar FreeLight 2), которая обеспечивает плавный старт с последующим достижением максимальной мощности.

Для достижения плавной полимеризации с помощью обычной лампы со стабильной световой интенсивностью рекомендуют поступать следующим образом: первые 10–15 сек. полимеризации световод отдаляется на 2–3 см от материала, затем приближается вплотную. Кроме того, возможно первичное засвечивание материала через стенку зуба (направленная полимеризация), а затем— непосредственное световое воздействие.

Таким образом, современные методы борьбы с полимеризационной усадкой можно представить следующим образом:
— высокое объемное содержание наполнителя и хорошая пластичность;
— использование эффективной дентин-эмалевой адгезивной системы;
— применение «Сэндвич»-техники (использование стеклоиономерного цемента);
— применение текучего композита или компомера;
— послойное внесение материала;
— использование адекватного источника полимеризационного света;
— направленная полимеризация;
— применение плавной полимеризации;
— оптимальный С-фактор (чем меньше его значение, тем лучше);
9. Шлифовка, полировка реставрации. Шлифование и придание анатомической формы реставрации с макро- и микрорельефом производят с помощью боров различной формы с красной, желтой и белой маркировками (алмазными или 12-, 32-гранными карбидно-вольфрамовыми). Для полирования поверхности могут применяться различные системы, состоящие из дисков, резиновых или силиконовых головок, щеточек.

На финальной стадии используют полировочные пасты, фетровые диски или щеточки с внедренной алмазной пылью для получения так называемого «сухого блеска» поверхности, сравнимого с блеском эмали.
10. Финишное засвечивание всех поверхностей реставрации.

Этапы препарирования и пломбирования зубов.

1)Обезболивание: инфильтрационная, проводниковая анестезия.

2)Раскрытие кариозной полости.

Препарирование полости начинают с удаления всех нависающих и подрытых краев эмали, не имеющих под собой плотного, здорового дентина. В результате должны получиться отвесные стенки. Количество иссекаемых на данном этапе тканей определяется размерами очага кариозного поражения дентина.

Цель данного этапа — обеспечение доступа для дальнейших манипуляций и хорошего обзора полости.

3) Расширение полости (профилактическое расширение).

Профилактическое расширение — продолжение этапа раскрытия кариозной полости. Цель его — предотвращение рецидивного кариеса. На данном этапе намечаются окончательные наружные очертания полости.

При препарировании полости в соответствии с методом «биологической целесообразности» И.Г.Лукомского этот этап не проводится.

Если врач руководствуется методом «профилактического расширения» Блека, производится радикальное иссечение «кариесвосприимчивых» участков до «иммунных» зон. Этап расширения кариозной полости при этом выполняется фиссурными или конусовидными борами (алмазными и твердосплавными), на большой скорости турбинным наконечником с воздушно-водяным охлаждением.

Метод «профилактического пломбирования» дает возможность сократить потерю здоровых твердых тканей зуба на окклюзионной поверхности. Если ткани в области кариозной полости иссекаются на всю глубину поражения, то фиссуры иссекают только в пределах эмали (на глубину фиссур). Дно полости в данном случае получается «неклассической» фор-мы — закругленным или ступенчатым.

При «раскрытии» фиссур не следует удалять большое количество тканей, достаточно бороздки в пределах эмали шириной 0,7—0,8 мм и глубиной 1 — 1,5 мм. Также следует избегать создания острых углов.

Традиционно для иссечения фиссур (фиссуротомии) в нашей стране используют узкие цилиндрические боры, получившие название фиссурных. Иногда раскрытие фиссур производят также пламевидными или копьевидными борами.

Этот этап предусматривает полное удаление размягченного и пигментированного дентина из кариозной полости.

С морфологической точки зрения на данном этапе удаляется зона распада и деминерализации. Границы полости создаются в зоне прозрачного и интактного дентина.

Читать еще:  Энтеровирусный везикулярный стоматит с экзантемой (синдром рука-нога-рот)

Зона прозрачного дентина представляет собой участок склерозированного дентина между дном кариозной полости и пульпой зуба. Она формируется при отложении солей кальция в дентинных канальцах (вплоть до полной их обтурации).

Удаление кариозно измененного дентина производится либо экскаваторами, либо шаровидными борами больших размеров (твердосплавными или стальными).

Некрэктомию можно также производить шаровидными или грушевидными борами больших размеров (твердосплавными или стальными). Борами следует работать прерывистыми движениями от дна к стенкам, на малой скорости. При работе бором следует проявлять осторожность, особенно в области рогов пульпы, чтобы не вскрыть полость зуба и не привести к развитию травматического пульпита.

Если некрзктомия выполнена некачественно, то рядом с пломбой через некоторое время будет наблюдаться развитие кариозного поражения (продолжающийся, рецидивный кариес). При оставлении инфицированного дентина на дне кариозной полости возможна микробная инвазия в глубжележащие ткани и развитие пульпита.

В некоторых случаях, особенно при «хроническом» течении кариеса, на дне допускается оставление пигментированного, но плотного дентина. Такой дентин определяется тактильно: после удаления деминерализованного дентина поверхность должна быть плотной и гладкой, оставляемый пигментированный дентин должен быть очень устойчивым к удалению экскаватором, при исследовании его зондом должен быть крепитирующий звук. При пломбировании рекомендуется покрывать такой дентин тонким слоем стеклоиономерного цемента.

Кариозно измененный дентин состоит из двух слоев:

v Наружный слой — инфицированный и нежизнеспособный. Он безболезненный и нечувствительный к раздражителям, его реминерализация невозможна; коллаген в нем необратимо денатурирован. Этот слой дентина характеризуется активным течением кариозного процесса, располагается он, как правило, на стенках полости. При препарировании кариозной полости этот слой необходимо удалить.

v Внутренний слой — неинфицированный, жизнеспособный, возможно, частично деминерализированный и пигментированный, но способный к реминерализации; коллаген в нем может быть изменен, но обратимо. Такой дентин, как правило, находится на дне кариозной полости. Он — плотный, пигментированный. Под ним находится слой склерозированного ден-тина (зона прозрачного дентина). При лечении кариеса этот слой дентина сохраняют.

Для индикации слоев и определения уровня некрэктомии используют препараты на основе 0,5% раствора основного фуксина или 1% раствора красного кислого в пропиленгликоле.

Препараты для индикации пораженного дентина чаще всего называют кариес-маркерами (кариес-детекторами). Методика клинического применения кариес-маркеров состоит в следующем.

Тампон, обильно пропитанный кариес-маркером, вводится в отпрепарированную и подсушенную кариозную полость на 5—10 секунд (не больше!). Затем препарат смывается струей воды. Наружный, нежизнеспособный слой дентина окрашивается, а внутренний, здоровый, — нет. Прокрашенные участки удаляются борами либо экскаваторами.

Метод позволяет экономно иссекать ткани зуба за счет частичного сохранения слоя деминерализации. Его применение в клинике дает практическому врачу возможность быстро и достоверно проводить контроль качества проведения некрэктомии. Полное удаление пораженного, нежизнеспособного дентина позволяет снизить риск развития «постоперативной чувствительности», рецидивного кариеса, воспаления пульпы зуба. Кариес-маркеры также могут использоваться для индикации зубного налета.

5) Формирование кариозной полости.

Цель этого этапа — придание кариозной полости формы, способствующей надежной фиксации пломбы, а также обеспечивающей запломбированному зубу достаточную прочность и сопротивляемость при функциональных нагрузках. На этом этапе создаются окончательные наружные и внутренние очертания полости.

Этап формирования полости выполняется фиссурными, конусовидными, пламевидными и грушевидными борами (алмазными и твердосплавными) на большой скорости (турбинным наконечником) с обязательным воздушно-водяным охлаждением.

Нужную форму полости получают с учетом ретенции и резистентности. Под резистентной формой понимают устойчивость оставшихся после препарирования тканей зуба и наложенной пломбы к функциональным нагрузкам. Ретенция обеспечивается созданием дополнительных условий для фиксации пломбы, препятствующих ее смещению (ретенционные подрезки, дополнительные площадки, конвергенция стенок и т.д.).

Если предполагается применение материалов, не обладающих адгезивными свойствами (амальгама, цементы, металлические или керамические вкладки), сформированная полость I класса должна удовлетворять ряду требований.

· Полость должна иметь ящикообразную форму — плоское дно, перпендикулярное направлению жевательного давления, и отвесные стенки. Если для пломбирования будет применяться амальгама I поколения с низким содержанием серебра, угол между дном и стенками должен быть равен 90°. При применении амальгам с улучшенными механическими характеристиками (высокомедные амальгамы II и III поколений без гамма-2-фазы), для улучшения механической ретенции пломбы стенки делаются слегка сходящимися, угол между дном и стенками — около 70°. Под вкладки полость формируется со слегка расходящимися стенками

· Полость формируется в пределах эмали и поверхностного слоя дентина (не менее 1 — 1,5 мм), даже если для этого приходится иссекать здоровые ткани зуба.

· Очертания полости должны быть сложными, что обеспечивает устойчивость и механическую ретенцию пломбы. Наружный контур полости создается с учетом топографии кариесрезистентных и кариесвосприимчивых участков.

· Если размер полости составляет более половины расстояния от середины центральной фиссуры до вершины бугра, то, для предотвращения его отлома, бугор иссекают на высоту 2 мм и перекрывают пломбировочным материалом. При применении амальгам и вкладок это правило является обязательным.

При применении для пломбирования полости композитов и стеклоиономерных цементов препарирование существенно отличается от техники, описанной выше. Обычно препарирование полости под композитную пломбу называют «адгезивным препарированием».

· Формирование внутренних контуров полости осуществляется с учетом физико-механических свойств и особенностей пространственной организации этих материалов. Контуры полости должны быть сглаженными, между дном и стенками делаются плавные переходы. Прямые и острые углы формировать не рекомендуется. Полости придается слегка грушевидная форма,при необходимости дно может делаться ступенчатым. Создание наружных контуров полости проводится с учетом топографии кариесрезистентных и кариесвосприимчивых участков. При этом вглубь полость формируется с минимальным иссечением непораженных тканей. Она имеет ступенчатое, неправильной формы дно. Иссекаются и пломбируются, как правило, все фиссуры жевательной поверхности. При неглубоких кариозных пора жениях изолировано формируют полости в слепых ямках на вестибулярной поверхности нижних моляров. Для сохранения прочности коронки рекомендуется при препарировании фиссур первых верхних моляров формировать две отдельные полости с оставлением зоны резистентности — эмалевого гребня, идущего от переднего небного бугра к заднему щечному. Этот же принцип применяется, если на первом нижнем премоляре имеется центральный эмалевый валик между буграми.

· Края пломбы не должны попадать на участки окклюзионного контакта с зубами-антагонистами. Для выполнения этого условия перед началом препарирования полости рекомендуется выявить точки окклюзионных контактов с помощью копировальной бумаги. В процессе препарирования эти участки необходимо «обходить». Более благоприятным вариантом является ситуация, когда границы полости лежат кнутри от окклюзионных точек. Если объем кариозного очага этого сделать не позволяет, полость «выводится» кнаружи от окклюзионной точки с таким расчетом, чтобы под точкой контакта был слой пломбировочного материала не тоньше 2 мм.

· Учитывая высокие адгезивные свойства современных композитов и стеклоиономерных цементов, дополнительные условия для фиксации пломбы в полости I класса, например, ретенционные подрезки, создавать не требуется.

· Скос эмали создается алмазными конусовидными и пулевидными борами или твердосплавными 10—12-гранными финирами турбинным наконечником с обильным воздушно-водяным охлаждением. Скос эмали обеспечивает дополнительную ретенцию и более плотное краевое прилегание композитной пломбы.

6) Финирование краев эмали.

После обработки алмазными или твердосплавными борами на большой скорости эмаль по краям кариозной полости ослаблена, имеет трещины, неровности, эмалевые призмы фрагменгировапы, не имеют связи с подлежащими тканями. В дальнейшем это может явиться причиной нарушения краевого прилегания пломбы, развития рецидивного кариеса. Все это диктует необходимость финирования — заключительной (финишной) обработки краев полости, предусматривающей удаление поврежденных, ослабленных участков эмали и придание ей гладкости.

Финирование обеспечивает наилучшее взаимодействие и надежное краевое прилегание между пломбировочным материалом и тканями зуба.

Эта манипуляция выполняется 16- и 32-гранными твердосплавными финирами или мелкозернистыми алмазными головками (красная или желтая полоса). Работать финишными борами рекомендуется на малой скорости без давления с обязательным воздушно-водяным охлаждением. Эффективно также проводить заключительную обработку краев кариозной полости эмалевыми ножами и триммерами десневого края, которые удаляют тонкий слой поверхностной эмали, исключая возможное негативное воздействие вибрации, перегревания и других факторов, имеющих место при обработке тканей зуба вращающимися инструментами.

Дата добавления: 2015-09-18 ; просмотров: 2351 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector