Иропз в стоматологии: что это такое, определение, классификация по миликевичу

Выбор метода восстановления коронковой части депульпированного зуба

В каких случаях методом восстановления разрушенного зуба будут пломба, вкладка, коронка, коронка со вкладкой?

Согласно утвержденным СтАР клиническим протоколам лечения выбор метода восстановления коронковой части жевательных зубов при лечении болезней пульпы определяется в зависимости от степени разрушения его окклюзионной (жевательной) поверхности. 1

В качестве показателя (индекса) степени разрушения твердых тканей коронок жевательных зубов при I—II классах дефектов В.Ю. Миликевичем введено понятие ИРОПЗ — индекс разрушения окклюзионной поверхности зуба. 2 Он представляет собой соотношение размеров площади «полость—пломба» к жевательной поверхности зуба.

ИРОПЗ = Площадь «полость-пломба» : Площадь жевательной поверхности

Площадь полости или пломбы определяют наложением координационной сетки с ценой деления 1 мм 2 , нанесенной на прозрачную пластину из оргстекла толщиной 1 мм. Стороны квадрата сетки совмещают с направлением проксимальных поверхностей зубов. Результаты выражают в квадратных миллиметрах с точностью до 0,5 мм 2 .

Рис. 1. Типичные модели разрушения окклюзионной поверхности жевательных зубов

При показателях ИРОПЗ 0,2 – 0,4 применяется метод пломбирования. После окончания эндодонтического лечения возможна постановка временной пломбы (повязки), если невозможно поставить постоянную пломбу в первое посещение или для предотвращения возможных осложнений. Постоянное пломбирование проводят в одно посещение.

При ИРОПЗ > 0,4 показано изготовление вкладок из металлов, из керамики или из композитных материалов. При ИРОПЗ > 0,6 показано изготовление искусственных коронок, при ИРОПЗ > 0,8 показано применение штифтовых конструкций с последующим изготовлением коронок.

Рис. 2. Пример вычисления ИРОПЗ с помощью компьютера.

А как можно вычислить ИРОПЗ, не имея под рукой миллиметровой бумаги и оргстекла? Предлагаем простой способ. Фотографируем зуб с окклюзионной поверхности на любую камеру и переносим изображение в компьютер. В Adobe Photoshop включаем сетку в меню Вид – Показать — Сетку (при необходимости можно настроить параметры сетки в разделе Редактирование – Настройки). Разворачиваем изображение и прикладываем его к краям сетки (Ctrl-A, Ctrl-T). Отмечаем зоны пломбы/полости «П» в тех квадратиках, где площадь разрушенной поверхности зуба значительно больше, чем сохранившейся. При подсчете общей площади окклюзионной поверхности учитываем квадратики, где ткани зуба занимают более его половины (на представленном снимке общая площадь окклюзионной поверхности зуба составляет 26 квадратиков). Таким образом, у данного зуба ИРОПЗ = 11 : 26 = 0,423, это означает, что в данном случае восстановление зуба пломбой не показано, а показано изготовление вкладки.

Литература

1. Клинические рекомендации (протоколы лечения) при диагнозе болезни пульпы зуба. Утверждены Постановлением № 18 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30 сентября 2014 года

2. Миликевич В.Ю. Профилактика осложнений при дефектах коронок жевательных зубов и зубных рядов: Автореф. дис…д-ра мед. наук. — М., 1984. — 31 с.

Индекс разрушения окклюзионной поверхности коронки зуба (ИРОПЗ)

С целью определения степени разрушения окклюзионной поверхности жевательных зубов при I-II классе дефектов и выбора конструкции протеза пользуются индексом разрушения окклюзионной поверхности жевательных зубов — ИРОПЗ, предложенным В.Ю. Миликевичем (1984).

Индекс представляет собой соотношение размеров площади «полость-пломба» к жевательной поверхности зуба. Всю площадь окклюзионной поверхности зуба принимают за единицу. Индекс разрушения (площадь поверхности полости или пломбы) вычисляют из единицы (всей окклюзионной поверхности).

Автор выделил три степени разрушения твердых тканей зуба.

1 степень. ИРОПЗ 0,55 – 0,6 (разрушении окклюзионной поверхности более чем на 50 %), с целью профилактики дальнейшего разрушения показано применение вкладки;

2 степень. ИРОПЗ 0,6-0,8 (разрушении окклюзионной поверхности более чем на 60 %) — показано пломбирование и применение искусственных коронок с профилактической целью;

3 степень. ИРОПЗ больше 0,8 (разрушении окклюзионной поверхности более чем на 80 %) — показано изготовление штифтовых конструкций.

ВКЛАДКИ И ШТИФТОВЫЕ КОНСТРУКЦИИ. ТРЕБОВАНИЯ К СОСТОЯНИЮ КОРНЯ ЗУБА ПРИ ИЗГОТОВЛЕНИИ ШТИФТОВОЙ КОНСТРУКЦИИ. ПРАВИЛА ПРЕПАРИРОВАНИЯ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ПОД ВКЛАДКУ. НАБОР НЕОБХОДИМЫХ ИНСТРУМЕНТОВ.

Формирование у студентов общекультурных и профессиональных компетенций:

Способность и готовность к логическому и аргументированному анализу, к публичной речи, ведению дискуссии и полемики, к редактированию текстов профессионального содержания, к осуществлению воспитательной и педагогической деятельности, к сотрудничеству и разрешению конфликтов, к толерантности (ОК-5);

Способностью и готовностью осуществлять свою деятельность с учетом принятых в обществе моральных и правовых норм, соблюдать правила врачебной этики, законы и нормативные правовые аспекты по работе с конфиденциальной информацией, сохранять врачебную тайну (ОК-8);

Способностью и готовностью к формированию системного подхода к анализу медицинской информации, опираясь на всеобъемлющие принципы доказательной медицины, основанной на поиске решений с использованием теоретических знаний и практических умений в целях совершенствования профессиональной деятельности (ПК-3);

способностью и готовностью анализировать результаты собственной деятельности для предотвращения врачебных ошибок, осознавая при этом дисциплинарную, административную, гражданско – правовую, уголовную ответственность (ПК-4);

Способностью и готовностью к работе с медико-технической аппаратурой, используемой в работе с пациентами, владеть компьютерной техникой, получать информацию из различных источников, работать с информацией в глобальных компьютерных сетях; применять возможности новых современных информационных технологий для решения профессиональных задач (ПК-9).

1. Учебная цель:

— знать показания и противопоказания к лечению зубов вкладками и штифтовыми конструкциями;

— уметь определять пригодность корня зуба в соответствии с требованиями к нему при изготовлении штифтовых конструкций;

— владеть правилами препарирования зубов под вкладки.

Препарирование полости под вкладку:

I – удаление пораженной эмали и дентина в пределах здоровой ткани – профилактическое расширение полости за счет фиссур (которые являются наиболее вероятными путями распространения кариеса) – сами бугорки и перемычки, их соединяющие, иссекаются только в случае их поражения кариесом (т.к. иссечение их ослабляет коронку зуба) = борами! – отделка стенок, создание скосов при поможи абразивных головок различных размеров.

Читать еще:  Сколько молочных зубов должно быть у ребенка в 10 месяцев, в 1, 2, 3, 4 года и 5 лет

Дно должно быть плоским, без наклона (наклон допусти только в сторону очень прочной стенки).

II – сепарация контактной поверхности зуба (плоскость среза строго параллельна оси зуба) – фрмирование полости фиссурным бором (нижний край полости – на уровне или ниже десневого края для предотвращения развития вторичного кариеса) – формирование дополнительной полости на жевательной поверхности (для предупреждения смещения вкладки в сторону соседнего зуба). При поражении обеих контактных поверхностей: сепарация с двух сторон и формирование полостей – соединение их путем иссечения жевательной борозды. Для того, чтобы избежать раскола зуба, стачивают слой эмали по жевательной поверхности – вкладка с накладкой.

III – при отсутствии соседнего зуба – формируют полость в виде треугольника с основанием к шейке. При наличии соседнего зуба – полость в виде куба с дополнительной площадкой на небной поверхности в виде ласточкина хвоста. При поражении обеих контактных поверхностей сформированные полости соединяют бороздой через слепую ямку.

IV – учитывать особенности режущего края (тонкий – малопригоден для формирования как основной полости, так и фиксирующих площадок – их: только на небной поверхности зуба в средней ее трети; широкий – у пожилых людей и при повышенной истираемости твердых тканей – можно использовать для формирования полости, при этом не повреждается небная поверхность). После формирования полости тонким бором просверливают вертикальные каналы для штифтов).

V – полость формируется в виде эллипса, овала с выпуклым (!) дном. Также в боковых углах можно создать каналы для штифтов.

3. Изготовление вкладки:

А. Прямой способ (полости 1 и 5 класса)

— смазываем полость вазелином

— вводим в полость воск, моделируем окклюзионную поверхность (как из пломбы)

— выводим вкладку из полости (штифтами из проволоки толщиной 0,8-1,0 мм – вводим в размягченный воск – зажимаем пинцетом. Штифт укрепляется так, чтобы его длинная ось совпадала с направлением выведения. После застывания воска – выведение).

— ставим временную пломбу

— отдаем вкладку технику, который заменяет воск на металл

Б. Непрямой способ (полости 2, 3, 4 класса)

— получаем оттиск (двойной), отдаем технику

— ставим временную пломбу

— техник делает модель

— на модели изготавливает вкладку из воска, затем заменяет ее на металл, фарфор или пластмассу

4. Припасовка и фиксация. Врач удаляет временную пломбу, фиксирует вкладку на сиц или композит двойного отверждения.

Припасовка: вкладка хорошо удерживается в зубе и без цемента; проверка окклюзионных контактов в центральной окклюзии и при движении нижней челюсти; на контактных поверхностях – плотное прилегание к соседнему зубу; проверка прилегания в области десневого края.

Фиксация: очистить и обезжирить эфиром, высушить воздухом, зафиксировать на СИЦ или композит двойного отверждения.

Кроме того, сейчас очень популярно изготовление вкладки методом фрезерования в одно посещение (CEREC, ProCAD) – фарфоровые вкладки

— считывание параметров полости с помощью цифрового датчика

— моделирование вкладки на компьютере

— вытачивание (фрезерование) вкладки из заготовки

— фиксация на композит двойного отверждения.

— Качественное восстановление контактных пунктов и углов коронок

— высокая стоимость (особенно фарфоровых, металлокерамических или CEREC)

— не всегда можно придать полости необходимую форму (например, при глубоком кариесе).

Иропз в стоматологии: что это такое, определение, классификация по миликевичу

Тщательное обследование пациента позволяет установить правильный диагноз, который является предпосылкой успешного лечения. Диагностические методы должны отличаться высокой точностью, информативностью и обладать хорошей воспроизводимостью. Обследование стоматологического пациента проводится с четким соблюдением этапов, придерживаясь определенной схемы и рекомендаций всемирной Организации Здравоохранения.

Одним из основных критериев оценки стоматологического статуса в области боковых зубов является индексная оценка — ИРОПЗ. [2,6]. Данный индексный показатель рассматривается как обязательный алгоритм оказания медицинской помощи [5].

Все методики делятся на прямые, когда определение индекса или показателей для его вычисления проводится непосредственно в полости рта, и на непрямые, которые предусматривают снятие оттиска или оптического изображения с исследуемого зуба, а дальнейшее определение индекса проводят вне полости рта [1].

Уже достаточно давно стоматологи для определения площади разрушения окклюзионной поверхности коронковой части зуба используют предложенный В.Ю Миликевичем индекс ИРОПЗ [3]. Автор использовал стандартную прозрачную пластинку с нанесенной миллиметровой сеткой. Для определения индекса у пациента снимают оттиск с зуба, отливают гипсовую модель. Прозрачную пластинку с миллиметровой сеткой прикладывают на полученную гипсовую диагностическую модель челюсти, к окклюзионной поверхности зуба с дефектом. Пластинку следует располагать параллельно окклюзионной поверхности зуба, при возможности зафиксировав ее на модели, например, воском. Пользуясь миллиметровой сеткой, по гипсовой модели определяют площадь окклюзионной поверхности и дефекта. Вычисляют ИРОПЗ. Результаты выражают в мм2 с точностью до 0,5 мм2. Он показывает процентное соотношение размеров площади «полость–пломба» к размерам жевательной поверхности зуба. В зависимости от этого соотношения с помощью индекса ИРОПЗ определяются показания к замещению дефектов твердых тканей коронки зуба различными видами ортопедических конструкций:

При значениях ИРОПЗ:

• до 0,3 показано пломбирование;

Читать еще:  Чем лечить стоматит во рту у детей: эффективное лекарство, антибиотики, мазь, гель, особенности лечения детей 1 года, 3 лет

• от 0,3 до 0,6 — лечение вкладками;

• от 0,6 до 0,8 — лечение коронками;

• более 0,8 показано применение штифтовых конструкций.

Использование данной методики обеспечивает довольно высокую точность исследования. В то же время этот метод следует отнести к трудоемким, так как на проведение исследования требуется довольно много времени, что обусловлено его многоэтапностью (снятие оттиска, получение модели, определение площади, вычисление индекса). Кроме этого, необходимы материалы для получения оттиска и модели. Это ограничивает широкое применение данной методики в практическом здравоохранении, особенно в терапевтической стоматологии, где оттиски не снимают.

При прямом способе ИРОПЗ определяют визуально, ориентируясь по анатомическим образованиям, с помощью градуированного стоматологического зеркала.

Но данный способ вызывает некоторые сомнения в связи со сложностью сочетания параллельности зеркала с поверхностью зуба и возможностью обвода его контура [4].

По мнению группы исследователей, прямые методы определения ИРОПЗ более предпочтительны для применения в практическом здравоохранении. К таким методам относятся: визуальное определение индекса и вычисление индекса по анатомическим образованиям окклюзионной поверхности. Эти методы давно и широко используются практикующими врачами для определения показаний для выбора конструкций зубных протезов и реставрации зубов и даже в ряде случаев их результаты фиксируются в амбулаторной карточке, однако врачи не связывают этот диагностический процесс с индексом. Методы являются довольно субъективными, но удобными и практичными, однако требуют для внедрения определенного опыта и навыка. Их применение позволяет просто и рационально планировать объем стоматологической помощи в любом лечебном учреждении, а также осуществлять экспертизу в конкретных конфликтных ситуациях. В последнее десятилетие появились новые технологии и материалы, которые позволили расширить технические возможности реставрации коронковой части зуба в клинике терапевтической стоматологии и повысить ее функциональную ценность.

Таким образом, виды определения ИРОПЗ:

• определение с помощью прозрачной пластинки и стандартной миллиметровой бумаги;

• определение с помощью зубоврачебного зеркала;

• определение с помощью градуированного зубоврачебного зеркала;

• определение по внутриротовой фотографии;

• определение по оттиску;

• определение по отпечатку из невулканизированного каучука или силикона;

• определение по модели, используя прозрачную пластинку с миллиметровой сеткой;

• вычисление по анатомическим образованиям окклюзионной поверхности;

• определение с помощью компьютерных технологий.

Представленные методы определения индекса имеют свои плюсы и минусы. Так главными недостатками данных методик является неточность, возможность применения данного индекса только на жевательной группе зубов, длительность определения ИРОПЗ, а достоинствами простота выполнения.

Так как, вышеперечисленные методики определения индекса имеют массу недостатков, использование интраоральной камеры решает большинство из них.

С помощью обычного компьютера и интраоральной камеры нами был разработан упрощенный способ определения индекса разрушения зубов, который позволяет выявить разрушенную поверхность как до препарирования, так и после, независимо от того, какая именно поверхность зуба, при этом без дополнительных временных затрат.

Цель исследования — провести сравнительную оценку различных методов определения индекса разрушения зуба (ИРЗ).

Материалы и методы исследования

Нами было осмотрено 120 пациентов в возрасте от 22 до 45 лет. Обследование проводилось в стоматологическом кресле с использованием стандартного набора стоматологических инструментов, данные заносились в амбулаторную карту стоматологического больного. Определяли гигиену полости рта (индекс OHI-S, Green – Vermillion 1964), состояние тканей периодонта (индекс КПИ, П.А. Леус, 1988), наличие гингивита и его тяжесть (индекс GI, Loe, Silnes, 1963), интенсивность кариеса зубов (индекс КПУ). Все пациенты были распределены на 5 равных групп по 24 зуба соответственно в зависимости от способа определения ИРОПЗ.

При определении ИРОПЗ в I группе непрямым способом снимали оттиск зубного ряда пациента, отливали гипсовую модель, далее прикладывали прозрачную пластинку из оргстекла (толщиной 1 мм с намеченной на ней миллиметровой сеткой с ценой деления 1 мм2) к жевательной поверхности пораженного зуба на диагностической модели. Определяли площадь окклюзионной поверхности и дефекта зуба. При этом стороны квадрата сетки совмещаются с направлением апроксимальной поверхности зубов. Результаты выражали в миллиметрах квадратных с точностью до 0,5 мм. Далее вычисляли ИРОПЗ по формуле: ИРОПЗ=площадь дефекта/площадь окклюзионной поверхности.

Во II группе определение ИРОПЗ проводили с помощью градуированного стоматологического зеркала, последнее располагали параллельно окклюзионной поверхности зуба так, что бы можно было провести обследование зуба. Пользуясь миллиметровой сеткой нанесенной на зеркало, определяли площадь окклюзионной поверхности и площадь дефекта зуба. Далее вычисляли ИРОПЗ по вышеописанной формуле.

При вычислении ИРОПЗ в группе III по анатомическим образованиям зуба площадь окклюзионной поверхности и дефекта не определяли. За 1 принимали все количество бугров окклюзионной поверхности зуба и определяли по отношению к ней количество скатов бугров, разрушенных или вовлеченных в патологический процесс.

В IV группе – прикладывали прозрачную пластинку с миллиметровой сеткой непосредственно к окклюзионной поверхности зуба в полости рта пациента и очерчивали контуры исследуемого зуба и его дефекта на пластинке. Далее ИРОПЗ вычисляли по обычной формуле.

В V группе использовали свою методику с помощью интраоральной камеры и компьютера. После высушивания исследуемого зуба производилась фотосъемка окклюзионной поверхности интраоральной камерой SmartCam. Далее изображение переносилось на компьютер и с помощью программы LpSquare вычислялась площадь окклюзионной поверхности и дефекта. После чего вычислялся индекс разрушения зубов по стандартной методике. Алгоритм проведения определения ИРЗ в данном случае заключается в следующем:

· компьютерный анализ полученных изображений путем определения геометрических параметров и определения площади;

Читать еще:  Капы при бруксизме дневные и для сна: виды, конструкция, выбор, цена

· математическая обработка полученного изображения;

· выдача количественных и качественных результатов (ИРЗ) для принятия врачом решения по диагностике и лечению.

Для сравнительной оценки различных методов определения индекса разрушения окклюзионной поверхности зуба использовали следующие критерии: время, необходимое для вычисления индекса; удобство для врача и пациента; точность.

Результаты исследования и их обсуждение

Все обследованные пациенты имели хорошую гигиену полости рта (OHI-S= 0,24±0,02). Индекс КПИ составил 0,4±0,05, что соответствует риску заболевания тканей периодонта. Индекс ГИ был равен 0,27±0,03(легкий гингивит), индекс КПУ- =14,5±0,7.

Полученные качественные и количественные показатели представлены в таблице 1.

NeoStom — Сайт по стоматологии

Для замещения дефектов твердых тканей зубов, восстановления анатомической формы, функции зубов и эстетики лица применяются несъемные конструкции зубных протезов.

Микропротезы:

вкладка — микропротез, восстанавливающий анатомическую форму зуба, заполняя собой дефект в его коронковой части;

винир — микропротез из керамического или композитного материала, покрывающий вестибулярную, обе апроксимальные (до контактных пунктов) поверхности, при необходимости — режущий край.

Искусственные коронки (полные и частичные) — конструкции, применяемые в тех случаях, когда восстановление формы зубов пломбированием, с помощью вкладок или виниров неэффективно и нецелесообразно.

Штифтовые конструкции (штифтовые зубы, искусственные коронки на культевой вкладке со штифтом) применяются при значительном разрушении коронковой части зуба, когда использование искусственной коронки без штифта или без культевой вкладки со штифтом невозможно. Для фиксации протеза используется корневой канал зуба, в котором располагается штифт.

Для обоснования метода восстановления анатомической формы коронок зубов особое значение имеют такие клинические данные, как степень разрушения клинической коронки, локализация (топография) и величина полости зуба или пломбы.

В развитии кариозного процесса, его локализации и глубине распространения в твердые ткани зуба прослеживаются определенные закономерности, обусловленные гистологическим строением эмали и дентина, неодинаковой устойчивостью к кариесу различных структур зуба. Чаще поражаются фиссу-ры жевательных зубов, контактные и пришеечные поверхности. На основании закономерностей распространения и типичной локализации кариеса Г. Блэк в 1891 г. систематизировал топографию кариозных полостей, выделив пять классов:

1-й — полости, расположенные в фиссурах и естественных ямках зубов, ограниченные со всех сторон тканями зуба;

2-й — полости, расположенные на медиальной и дистальной поверхностях моляров и премоляров, ограниченные тканями зуба с трех сторон;

3-й — полости на медиальной и дистальной поверхностях резцов и клыков с сохранением режущего края;

4-й — полости на медиальной и дистальной поверхностях резцов и клыков с частичным или полным разрушением режущего края;

5-й — полости на вестибулярной поверхности в пришеечной части коронок зубов;

Выделяют также 6-й класс — полости в области бугорков зубов.

В стоматологической практике основным клиническим показателем при планировании метода восстановления анатомической формы зубов является степень разрушения клинической коронки. Отмечают разрушение клинической коронки на 1/3, до 2/3 и более 2/3. Эти ориентиры являются отправными для обоснования метода лечения. Так, при разрушении коронки зуба до 1/3 целесообразны терапевтические методы лечения; от 1/2 до 2/3 — показано изготовление вкладок; более 2/3 — применение искусственных коронок. Следует отметить, что критерии клинической оценки степени разрушения коронковой части в большинстве случаев субъективны, поскольку основаны на визуальной оценке.

Степень разрушения твердых тканей коронки и корня зуба рекомендуется определять до и после удаления всех размягченных тканей, после чего можно судить о возможности сохранения оставшейся части твердых тканей зубов и планировать конструкцию зубного протеза.

Для более объективной оценки степени поражения твердых тканей зубов применяют метод определения индекса разрушения окклюзионной поверхности зуба (ИРОПЗ), предложенный В.Ю. Миликевичем (1984).

Показатель ИРОПЗ определяется как соотношение размеров площади дефекта твердых тканей или пломбы к площади жевательной поверхности зуба. То есть приняв за единицу всю площадь окклюзионной поверхности, определяют отношение к ней (как часть или процент) площади дефекта или восстановленного пломбой (вкладкой) участка:

ИРОПЗ может быть определен непрямым (на диагностической модели) и прямым (в полости рта пациента) способами.

В первом случае для определения площади поверхностей используется прозрачная пластинка из оргстекла толщиной 1 мм с нанесенной на нее миллиметровой сеткой с ценой делений 1 мм2. Пластинка прикладывается к ок-клюзионной поверхности зуба с дефектом на диагностической модели зубного ряда пациента. При этом стороны квадрата сетки совмещают с направлением апроксимальных поверхностей зубов. Результаты выражают в мм2 с точностью до 0,5 мм2.

При прямом способе ИРОПЗ определяют визуально, ориентируясь по анатомическим образованиям, с помощью градуированного стоматологического зеркала.

В настоящее время для определения ИРОПЗ применяют компьютерные технологии. Специальные программы позволяют по цвету определять площади объектов и производить вычисление индексов Данная методика является более объективной и эффективной, однако ее практическое применение ограничено стоимостью аппаратурной базы, наличием программного обеспечения и сервисных возможностей.

Определение степени разрушения окклюзионной поверхности зуба является не только диагностическим тестом, но и определяющим моментом при выборе метода лечения (пломба, вкладка, искусственная коронка или штифтовая конструкция) с целью предотвращения дальнейшего разрушения твердых тканей и удаления зубов.

При значениях ИРОПЗ:

• до 0,3 показано пломбирование;

• от 0,3 до 0,6 — лечение вкладками;

• от 0,6 до 0,8 — лечение коронками;

• более 0,8 показано применение штифтовых конструкций.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector